Aprendizajes desde una experiencia de Evaluación Participativa usando la Teoría del Cambio
por Viola Cassetti y Joan J. Paredes-Carbonell
En 2016, nuestros caminos profesionales se cruzaron en Valencia, cuando Viola estaba acabando el Máster Europeo en Salud Pública (EuroPubHealth) y a punto de empezar su Doctorado en la Universidad de Sheffield (en Reino Unido) y Joan estaba trabajando como subdirector general de Promoción de la salud en la Consejería de Sanidad Universal y Salud Pública de la Comunidad Valenciana.
Nuestro primer proyecto fue una adaptación colaborativa al contexto español de una de las guías NICE sobre participación comunitaria. Un camino de dos años de trabajo, co-coordinando un grupo de más de 80 profesionales que participaron activamente en este proyecto (Cassetti et al., 2018, click en la imagen para descargar).
Desde entonces, seguimos caminando, a veces juntos, a veces en paralelo, hacia una misma dirección, o sea, hacia fomentar la participación comunitaria en todas las etapas de un programa de salud. Así pues, nuestros saberes y experiencias nos llevaron recientemente a embarcarnos en la primera evaluación participativa de una iniciativa de promoción de la salud, el programa La Ribera Camina, un programa de promoción de la actividad física a través de paseos grupales con profesionales sanitarios y de la actividad física.
En 2019 y a partir de una experiencia piloto en dos municipios de la provincia de Valencia (España), nació La Ribera Camina. Hoy en día es un programa que se está implementando en 11 zonas básicas de salud y en 23 municipios de toda una comarca, La Ribera, situada al sur de la ciudad de Valencia (Egea Ronda et al., 2022). Al ser un programa, tiene una estructura bastante definida desde arriba, pero Joan y otros compañeros lanzaron la propuesta de darle la vuelta al programa en su rediseño e incorporar la mirada “desde abajo”, la mirada de la participación comunitaria. Y fue así que en 2019 se empezó este proyecto.
Como comentamos en nuestro reciente capítulo del Global Handbook of Health Promotion, Vol. 1: Mapping Health Promotion Research (Cassetti y Paredes-Carbonell, 2022), evaluar las acciones intersectoriales y los programas de salud comunitaria es todo un desafío debido a la complejidad de ambos: hay muchos actores involucrados que se relacionan entre ellos y ellas de diferentes formas, y estas interacciones generan diferentes dinámicas y resultados difíciles de anticipar/predecir. Por esto, comentamos la importancia de adoptar la mirada del ‘systems thinking’, o la mirada sistémica. El “systems thinking” ayuda a entender las iniciativas como integradas en sus contextos, en lugar de considerarlas como un conjunto de actividades aisladas. En otras palabras, esa mirada sistémica nos ayuda a analizar la complejidad de las iniciativas y cómo estas interactúan con los contextos donde se implementan, que también tienen su propia complejidad. De ahí la importancia del enfoque participativo, ya que al incorporar a las propias personas en evaluar un programa que se está implementando en sus territorios, nos permite recopilar las diferentes dinámicas que éste está generando en cada contexto, y cómo el programa está interactuando con esos contextos.
Así pues, utilizamos el enfoque participativo y el enfoque sistémico mediante el método de la Teoría del Cambio. Es una herramienta para la planificación y evaluación participativa con la que construimos un diagrama visual. Este diagrama es el resultado de un diálogo entre los diferentes “stakeholders” que deben explicar por qué y cómo creen que la intervención puede funcionar (Cassetti y Paredes-Carbonell, 2020).
La teoría del cambio es una representación de cómo funciona un programa: en ella se identifican sus componentes y cómo se vinculan entre ellos, cuáles son sus objetivos, sus resultados esperados, y a través de qué acciones se pretenden alcanzar. Es similar al marco lógico, pero intenta ir más allá, ya que invita a las personas participantes a reflexionar también sobre el por qué se esperan alcanzar esos cambios, y qué factores pueden ayudar o dificultar esos procesos.
Para poder diseñar la teoría implícita del programa La Ribera Camina, y así identificar cómo estaba funcionando, áreas de mejoras y qué resultados se pretendían alcanzar para decidir cuáles y como medirlos, se organizaron cuatro sesiones de teoría del cambio, con tres grupos de interés: una con profesionales de la salud, una con técnicos de ayuntamientos y dos con personas de la comunidad que participan en los paseos. Las sesiones se grabaron, previo consentimiento de las personas participantes, y se analizaron utilizando la técnica cualitativa del análisis temático. Posteriormente, se realizó un encuentro en el que se devolvieron los resultados y a través de talleres se priorizaron acciones de mejora del propio programa, de su evaluación y de la participación.
Este enfoque metodológico, que combina el uso de metodología participativa y cualitativa con el enfoque sistémico, nos ha traído muchos resultados inesperados. Por un lado, fue una forma de evaluar el propio programa, ya que las personas participantes comentaban aspectos que estaban ya funcionando bien y aspectos que se necesitaban mejorar (Egea-Ronda et al., 2022). Por otro lado, ha permitido identificar todos los cambios esperados, no solamente a nivel de resultados en salud, sino también a nivel de organización y relaciones institucionales, y a nivel de cambios en el propio programa y en el entorno físico. Como ejemplo, respecto a los cambios organizativos y relacionales, los tres grupos de interés coinciden en que el programa se ha convertido en generador de intersectorialidad, colaboración interinstitucional y participación ciudadana.
Pero, además, se ha convertido en un proceso de producción de conocimiento: durante el proceso, cada participante aportó su visión sobre el programa, y la versión final que recopila todas esas perspectivas representa una nueva visión sobre qué es La Ribera Camina y cómo impacta tanto en las personas beneficiarias como en las personas que trabajan en el programa (Cassetti y Paredes-Carbonell, 2022). Al mismo tiempo, además de tener una visión más holística de lo que es el programa, la co-producción de las teorías del cambio y la participación a las sesiones finales ha supuesto un momento de aprendizaje para las propias personas que participaron en los talleres. Cada persona trajo su perspectiva sobre el programa, y a través del diálogo con las demás participantes ha ampliado su visión sobre La Ribera Camina y su potencial impacto en la comunidad.
Además, se han generado acuerdos por parte de todos los agentes implicados en las áreas de mejora del programa: acondicionar y ampliar las rutas actuales, incorporar actividades complementarias a los paseos tales como talleres de nutrición saludable, yoga o técnicas de relajación, e incrementar la visibilidad y publicidad del programa.
Como parte de la evaluación de proceso, las personas participantes también aportaron sus experiencias sobre cómo las dinámicas locales, propias de cada contexto donde se implementa el programa, tienen un impacto sobre su desarrollo, contribuyendo así a generar ‘datos’ para tener esa perspectiva sistémica sobre el programa y su entorno de implementación.
Ha sido como un viaje continuo, un ir y venir, de lo local (el programa en cada municipio) a lo global (el programa en toda el área de salud. Ha representado un momento de intercambio entre profesionales y participantes, y los resultados se convierten en una base de evidencia para rediseñar la iniciativa para su mejora y así co-crear en la planificación y la implementación del programa (Cassetti y Paredes-Carbonell, 2022).
En conclusión, aunque el proceso fue largo y sufrió varias interrupciones debido a la Covid-19, ha sido un proceso muy enriquecedor, tanto para las personas investigadoras como para las personas trabajadoras y participantes en el programa. Ha sido una nueva forma de plantear la evaluación y esperamos que pueda replicarse en otros contextos y escenarios.
Referencias bibliográficas
Cassetti, Viola, Victoria López-Ruiz, Joan J Paredes-Carbonell, and Grupo de trabajo AdaptA GPS. 2018. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA: Mejorando La Salud y El Bienestar y Reduciendo Desigualdades En Salud Guía Adaptada de La Guía NICE NG44: «Community Engagement: Improving Health and Wellbeing and Reducing Health Inequalities». Guiasalus.es.
Cassetti, Viola, and Joan J. Paredes-Carbonell. 2020. “La Teoría Del Cambio: Una Herramienta Para La Planificación y La Evaluación Participativa En Salud Comunitaria.” Gaceta Sanitaria 34 (3): 305–7. https://doi.org/doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.06.002.
Cassetti, Viola, and Joan Paredes-Carbonell. 2022. “Participatory Approaches to Research Intersectoral Actions in Local Communities. Using Theory of Change, Systems Thinking and Qualitative Research to Engage Different Stakeholders and Foster Transformative Research Processes.” In Global Handbook of Health Promotion, Vol. 1: Mapping Health Promotion Research, edited by Didier Jourdan and Louise Potvin, 1st ed. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-97212-7_25.
Dirección General de Salud Pública, Joan Paredes, and Viola Cassetti. 2019. “Participació Comunitària En Salut.” Viure En Salut. Vol. 115. Valencia. http://www.sp.san.gva.es/biblioteca/publicacion_dgsp.jsp?cod_pub_ran=948023424&tacc=17.
Egea-Ronda, Ana, Montserrat Niclos Esteve, Amparo Ródenas, Mariví Verdeguer, Viola Cassetti, Carlos Herrero, José M. Soler, and Joan J. Paredes-Carbonell. 2022. “Teoría Del Cambio Aplicada Al Programa de Promoción de La Actividad Física ‘La Ribera Camina’. [Theory of Change Implemented in the Program to Promote Physical Activity ‘La Ribera Camina’].” Gaceta Sanitaria xxx (x): 7. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2022.02.012.